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Beitrittserklärung
An den
Freundeskreis STS "Khersones" e. V.
Amtsstrasse 3
D - 28865 Lilienthal

Ich möchte Mitglied im Freundeskreis S.T.S. "Khersones" e.V. werden. Der Jahresbbeitrag beträgt €  45,- für Erwachsene, € 80,- für Familien und € 20,- für Jugendliche.

NAME_______________________________VORNAME___________________________

STRASSE / HAUS Nr.______________________________________________________

PLZ / WOHNORT_________________________________________________________

TELEFON_____________________________FAX_______________________________

eMAIL - Adresse__________________________________________________________

BERUF__________________________________________________________________


DATUM____________UNTERSCHRIFT Mitglied__________________________________
Bei Personen unter 18 Jahren ist auch die Unterschrift des Erziehungsberechtigten notwendig

DATUM___________UNTERSCHRIFT Erziehungsberechter__________________________
Lastschrifteinzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich den Vorstand des Freundeskreises S.T.S. "Khersones" e. V. Bremen, den Jahresbeitrag bis auf Widerruf von meinem unten angegebenen Konto abzubuchen.

NAME______________________________VORNAME____________________________

KONTO_____________________________BLZ_________________________________

Name und Sitz der Bank____________________________________________________

Kontoinhaber Name / Vorname______________________________________________



DATUM____________UNTERSCHRIFT Mitglied__________________________________
Bei Personen unter 18 Jahren ist auch die Unterschrift des Erziehungsberechtigten notwendig

DATUM___________UNTERSCHRIFT Erziehungsberechter__________________________
Freundeskreis STS "Khersones" e. V. - Amtsstrasse 3 - D - 28865 Lilienthal -
Erster Vorsitzender Tel 04298 / 2812 - Fax 04298 / 417905
 eMail an 1.vorsitzender@windjammer-x.de